Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части...

Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части...

^ Ведение мед документов
Мед карта стационарного хворого (ф. № 003/у-80)


Мед карта стационарного хворого должна включать последующие общие сведения:


Осмотр критического хворого дежурным доктором и/либо врачами-консультантами в приемном покое должен быть проведен в момент поступления, указывая в истории заболевания время осмотра и фамилию доктора. Плановый нездоровой должен Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... быть осмотрен лечащим доктором профильного отделения в течение 3 часов от момента поступления в стационар. Плановым нездоровым история заболевания оформляется лечащим доктором в отделении в течение текущего рабочего денька, критическим – во время осмотра. Записи в приемном Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы хворого записываются тщательно, с уточняющей чертой каждой жалобы.

В анамнезе развития заболевания (anamnesis morbi) отражаются данные, имеющие отношение к течению реального заболевания Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... либо действующие на стратегию ведения хворого.

В анамнезе жизни (anamnesis vitae) содержится информация о ранее перенесенных и приобретенных заболеваниях, травмах и операциях, эпиданамнезе, предыдущих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым методом, вирусном Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... гепатите, ВИЧ-инфекции, гинекологическом анамнезе у дам перинатальные сведения, сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Аллергологический анамнез записывается всегда, с отметкой на лицевой стороне истории заболевания сигнальных Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... полос красноватого цвета.

Непременно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Указываются данные о листках нетрудоспособности за последние 12 месяцев. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента незакрытого листка Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... нетрудоспособности, указать номер первичного листка нетрудоспособности и его продолжительность; продление л/н выше 30дней осуществляется с разрешения докторской комиссии после рассмотрения медицинской ситуации на основании представления хворого на ВК лечащим доктором Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... и заведующим отделением.

При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает либо нет. указывается причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки еще одного переосвидетельствования;

У студентов так же делается отметка Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части..., работает либо нет.

При травмах указать время, предпосылки и происшествия травмы, также время воззвания за первичной мед помощью, предпосылки, по которым не обращался к доктору (касается преступных, автодорожных, бытовых травм и Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... злосчастных случаев на производстве).


Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, легкодоступным осмотру.

Схема беспристрастного обследования хворого:

Выявленные патологические конфигурации описываются детально, с указанием соответствующих симптомов. Всем нездоровым хирургического профиля в истории заболевания описывается локальный статус с отражением органических и многофункциональных конфигураций патологического процесса в органе либо системе Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... организма.

В конце приемного статуса непременно формулируется представление о нездоровом, подготовительный диагноз обосновывается и выносится на лицевую часть истории заболевания, при наличии осложнений – обосновывается их диагноз, отмечаются сопутствующие заболевания. При поступлении пациента в истории заболевания Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... нужно отразить план обследования и исцеления хворого, цель госпитализации, планируемый итог исцеления.

Клинический диагноз должен отражать:

Клинический диагноз должен быть:


^ Информированное согласие


^ Диагностические и терапевтические предназначения:

^ Лист предназначений проверяется и подписывается лечащим доктором всякий раз по мере предназначения и отмены лечебно - исследовательских мероприятий.

Дневники должны содержать четкий хронологический отчет в лечении хворого и отражать любые конфигурации в его Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... состоянии в итоге проводимого исцеления. Дневники тяжелобольных записываются по мере надобности и пару раз в денек, со средней степенью тяжести должны записываться лечащим доктором раз в день, в удовлетворительном состоянии допускается запись через Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... один день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных беспристрастного осмотра и лабораторных анализах и конфигурации представлений о нездоровом. Дневники должны отражать время и дату хоть какого осмотра хоть каким Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... доктором. Не считая лечащего доктора могут быть изготовлены записи другими медиками спецами, принимавшими роль в обследовании, лечении хворого, также консультирующие его. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... консультанта, описание патологических конфигураций, диагноз и советы по предстоящему ведению хворого


К хирургической истории заболевания предъявляются все те требования, что и к терапевтической, и дополнительно, должна быть отражена хирургическая специфичность, в т Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части....ч.:

^ Предоперационное заключение: Ф.И.О.; возраст хворого; время нахождения в стационаре; все данные обследования; диагноз по основному и сопутствующим болезням, степень выраженности многофункциональных нарушений, обоснованность необходимости планового либо критического оперативного вмешательства Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части...; адекватность предоперационной подготовки, абсолютные либо относительные противопоказания к операции, намечен ее план, предполагаемый объем операции; определение степени риска оперативного вмешательства; вид предполагаемого обезболивания; оперирующий хирург и состав операционной бригады).


^ Предоперационный Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... осмотр анестезиолога

Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются неотклонимыми записями в истории заболевания для всех видов обезболивания, не считая местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут значительно воздействовать на анестезиологическую Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... стратегию: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, фармацевтические средства, которые воспринимал нездоровой, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, отягощения прошлых анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отличия физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... обследования. Нрав грядущей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать последующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение хворого на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение главных и особых Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... методик. Риск операции оценивается по Гологорскому.

В истории заболевания в течение первых 24 часов после операции должен быть вклеен протокол анестезиологического пособия. Оценка состояния хворого конкретно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение хворого Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение главных и особых методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... и путь введения фармацевтических средств, высококачественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необыкновенное течение анестезии и отягощения.

^ Протокол операции (дата и час проведения операции; заглавие выполненной операции; вид используемого обезболивания; этапы, ход и технику Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... операции; встретившиеся находки либо отличия в процессе выполнения операции; все патологические конфигурации, встретившиеся во время операции; описание удаленного макропрепарата; послеоперационный диагноз; состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... докторов и среднего мед персонала; продолжительность операции. Протокол операции заполняется в денек операции оперирующим доктором.

^ Дневники наблюдения записываются раз в день в течение первых 3-х дней с момента операции, потом через один Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с нездоровым (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние хворого, динамику симптомов, главные характеристики жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.


Особенности ведения истории Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... заболевания в отделении реанимации и насыщенной терапии (ОРИТ)


В ОРИТ нездоровой наблюдается лечащим доктором профильного отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории заболевания. Записи в дневниках должны Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... отражать динамику состояния хворого и важных характеристик жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением раз в день осматривает всех нездоровых отделения. Лечащий доктор профильного отделения записывает дневники нездоровым, находящимся в отделении насыщенной терапии, раз в Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... день.

Предназначение фармацевтических препаратов фиксируется в листе предназначения. Лист предназначения является составной частью истории заболевания. Лечащий доктор записывает предназначения верно, на латинском языке, указывая форму выпуска, торговое наименование фармацевтического продукта, разовую Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... дозу и кратность приема в день, показывает дату предназначения и дату отмены, также отмечает знаком + в ячейке, соответственной дате приема продукта. Раз в день врач-реаниматолог и лечащий доктор профильного отделения удостоверяют Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... собственной подписью назначенный объем фармакотерапии.

В случае предназначения 5 и поболее фармацевтических препаратов, предназначение подтверждается подписью заведующего отделением.

Мед сестра производит снятие записей в денек предназначения, удостоверяет это собственной подписью и переносит предназначения Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... в карту наблюдения, где, не считая главных характеристик жизнедеятельности, фиксируются все докторские предназначения.

Внеплановые предназначения фиксируются в дневнике истории заболевания и в карте наблюдения после обоснования, с указанием формы выпуска, дозы и времени введения продукта Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части....

При переводе хворого из отделения насыщенной терапии оформляется переводной эпикриз. Доктор клинического отделения осматривает хворого не позднее чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает клиническое представление о нездоровом Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части....

^ Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005/у), отмечаются показания к трансфузии, дата и время трансфузии, возникшие реакции либо отягощения в процессе трансфузии либо после нее, фамилия доктора, проводившего трансфузию. Записи о Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... трансфузии делает лечащий доктор либо доктор - трансфузиолог.

^ Температурный лист должен вестись раз в день мед сестрой под контролем лечащего доктора, является оперативным документом, служащим для графического изображения главных данных, характеризующих состояние здоровья хворого Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части....

Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, многофункциональных и эндоскопических исследовательских работ должны быть окончены, записаны либо вклеены в историю заболевания в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

Запись врача-рентгенолога, доктора эндоскопической диагностики, доктора Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... многофункциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа либо системы, патологические конфигурации, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать отысканные конфигурации либо предполагаемый диагноз.

^ Общие обходы заведующего отделением (заведующего Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... кафедрой) фиксируются в истории заболевания. Запись заведующего отделением должна содержать время и дату осмотра, короткое резюме о корректности выставленного клинического диагноза, о корректности обследования и исцеления, замечания заведующего отделением, советы лечащему Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... доктору по обследованию и исцелению хворого. Необходимость и обоснованность созыва консилиума решает заведующий отделением, о чем делает запись в истории заболевания. После проведения консилиума, в истории заболевания делается запись лечащим доктором, которая отражает Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... данные о начале и течении заболевания, состоянии хворого в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного исцеления, причинах, вызвавших, по воззрению членов консилиума, ухудшение состояния хворого либо неясность диагноза Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... и состояния хворого, диагноз и его обоснование, подробные советы, также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения. Заключение консилиума должно быть подписано всеми его участниками с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, даты и Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... времени проведения консилиума. В случае если кто-нибудь из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особенное мировоззрение, тщательно его обосновав.

Каждые 15 дней в Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... истории заболевания пишется этапный эпикриз, отражающий:

Передача хворого от 1-го доктора к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории заболевания.

По окончанию исцеления и госпитализации записывается клиническое резюме - выписной эпикриз, который должен содержать в короткой Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... форме историю истинной госпитализации, нрав и результаты проведенного обследования и исцеления, динамику симптомов и советы по предстоящему ведению хворого, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... нетрудоспособности). Советы по предстоящему приему фармацевтических средств должны содержать для каждого фармацевтического продукта: торговое наименование, фармацевтическую форму (табл, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую продолжительность приема.

Для пациентов Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... – льготополучателей в амбулаторной сети, предназначения должны производиться с указанием интернационального непатентованного наименования (МНН) для каждого продукта, примеры торговых наименований могут быть указаны по желанию доктора в скобках.

При переводе хворого Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... из 1-го отделения в другое в границах 1-го стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий лаконичный анамнез, проведенные целительные и диагностические мероприятия, цель перевода.

В случае погибели должен быть написан посмертный эпикриз, который содержит короткую историю Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... госпитализации, представления о нездоровом, динамику симптомов, нрав проведенного исцеления и исследовательских процедур, причину и происшествия пришествия смертельного финала и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если погибель хворого наступила до осмотра лечащего Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... доктора профильного отделения, к примеру, в выходные и торжественные деньки, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется дежурным доктором.

При проведении вскрытия анатомические Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... диагнозы должны быть вынесены в истории заболевания в течение 3-х дней, в протокол вскрытия в сроки от 14 до 30 дней.

В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в истории заболевания оформляются документы, отражающие причину Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части...: заявление родственников, завещание погибшего.

История заболевания должна быть оформлена в денек выписки хворого из стационара и сдана в мед часть либо архив в течение 24 часов с момента выписки.

Выписанные истории заболевания должны Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... быть заверены подписью заведующего отделением и лечащего доктора без сокращения.


^ Мед документы дневного стационара

Мед отбор и направление пациентов в дневной стационар должны осуществляться в согласовании с его профилем и показаниями Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части....

При лечении в дневном стационаре на каждого пациента оформляется и ведется мед карта стационарного хворого (ф. № 003/у-80), в согласовании с перечисленными выше требованиями.

При направлении пациента из амбулаторно-поликлинического учреждения в дневной стационар, лечащий доктор Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... (участковый терапевт, доктор узенькой специальности) определяет показания для направления, о чем делается запись в мед карте амбулаторного хворого. С ролью заведующего отделением больницы совсем формируется клинический диагноз, с обоснование целенаправленности и Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... необходимости исцеления в дневном стационаре, уточняется список исследовательских исследовательских работ и консультаций профессионалов, которые нужно провести до госпитализации пациента, без вреда состоянию его здоровья. Лечащий доктор больницы выдает пациенту «Направление в Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... дневной стационар», в каком указывается Ф.И.О., пациента, домашний адресок, клинический диагноз (основной, сопутствующий, отягощения), дата госпитализации, фамилия, инициалы и подпись направившего доктора. При госпитализации пациента «Медицинская карта амбулаторного больного», где содержится Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... информация об истории реального заболевания, проведенных исследовательских исследовательских работах и консультациях узеньких профессионалов, предается в дневной стационар. Если «Медицинская карта амбулаторного больного» в силу неких обстоятельств не может быть передана Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... в дневной стационар либо передается с задержкой, то в дополнение к «Направлению в дневной стационар» пациенту нужно выдать подробную «Выписку из мед карты амбулаторного больного».

При направлении пациента в дневной стационар в порядке перевода сходу Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... из круглосуточного стационара, преемственность в наблюдении и лечении осуществляется методом передачи подробной «Выписки из мед карты стационарного больного», в какой указываются клинический диагноз, проведенные в поликлинике диагностические исследования и консультации профессионалов, проведенная Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... всеохватывающая терапия и ее объем, рекомендуемые к продолжению в дневном стационаре целительные мероприятия. «Выписка из мед карты стационарного больного» подписывается заведующим отделением стационара и лечащим доктором и может выступать в качестве Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... направления в дневной стационар либо она может быть дополнена отдельным бланком направления.

При выписке пациента из дневного стационара (переводе пациента из дневного стационара в круглосуточный стационар) в порядке преемственности заполняется Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... выписка из мед карты стационарного хворого, в какой указываются главные этапы проведенного исцеления, достигнутые результаты и советы по предстоящему наблюдению и исцелению пациента в амбулаторных критериях либо подробная запись делается в «Медицинской карте амбулаторного Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... больного» (ф.№025/у-04), если такая имеется в дневном стационаре.

Преждевременная выписка пациента из дневного стационара должна быть непременно зафиксирована в мед карте стационарного хворого, о факте его выписки нужно сказать в МО, направившую Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... пациента в дневной стационар.


^ Мед карта амбулаторного хворого (ф. № 025/у-04):


Мед карта амбулаторного хворого является главным первичным мед документом хворого, лечащегося амбулаторно либо на дому, и заполняется на всех нездоровых при первом Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... воззвании за мед помощью в данное целебное учреждение.

На каждого хворого в больнице ведется одна мед карта, независимо от того, лечится ли он у 1-го либо нескольких докторов.

Карты ведутся во всех Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (дальше - ФАП), докторские и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты людей, имеющих право Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... на получение набора соц услуг, маркируются литерой "Л".

В неотклонимом порядке мед карта амбулаторного хворого должна включать:


История развития малыша (ф. № 112/у-80):


В неотклонимом порядке история развития малыша должна включать:

  1. паспортные данные: фамилия, имя, отчество Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части...; дата рождения;

  2. домашний адресок;

  3. лист уточненных; диагнозов;

  4. выписку из родильного дома;

  5. записи о докторских и медсестринских патронажах; генеалогический анамнез;

  6. данные осмотра профессионалов;

  7. этапные эпикризы с всеохватывающей оценкой состояния развития;

  8. карту профилактических прививок;

  9. данные о Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... направлении на санаторно-курортное исцеление;

  10. данные о выписке льготного рецепта;

  11. для диспансерных пациентов нужно:

  1. В истории заболевания Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... должны быть отражены жалобы хворого, ход заболевания, фармацевтический анамнез, эпидемиологический анамнез, данные о выдаче листка нетрудоспособности по уходу за нездоровым ребенком лицу, практически осуществляющему уход, с указанием №, сери, срока продления, даты явки Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... на прием;

  2. данные о решении КЭК, о направлении в бюро МСЭ: при направлении пациента на заседание докторской комиссии доктор оформляет лаконичный эпикриз с указанием цели направления, с неотклонимой оценкой состояния хворого в динамике Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части..., анализом результатов обследования и исцеления. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (либо отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... (с обоснованием). Решение ВК оформляется протоколом с указанием № и даты.

  3. данные о направлении на госпитализацию;

  4. конкретные данные содержат: осмотр доктора, который отражает всесторонние данные физического состояния (динамика соматического и неврологического статуса);

  5. диагностические и терапевтические Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... предназначения оформляются доктором;

  6. клинические наблюдения (дневники) должны отражать:

Не считая лечащего доктора могут быть Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... изготовлены записи другими медиками спецами, принимавшими роль в обследовании, лечении хворого, также консультирующие его; в дневнике должны быть отражены время и даты хоть какого осмотра хоть каким доктором.


^ Рекомендуемый бланк листа предназначений Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... к истории заболевания


Лист предназначений к истории заболевания №_________

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

Отделение___________________________________________ палата № ______________

Диета № ________



Дата

предназначения

подпись доктора


Дата

отмены

подпись доктора



Предназначение



дата и подпись м/с








































































































Лечащий врач_______________________

Заведующий отделением____________________


Подпись доктора ставится под первичным, новым назначениями и при Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... отмене ЛС, зав.отделения при предназначении более 5-ти препаратов


Рекомендуемый бланк предоперационного эпикриза


^ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ


Нездоровой(ая)________________________________________________________________

Возраст__________

Подготовлен (а) к операции с диагнозом: _____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сопутствующиезаболевания:_________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Обследован (а). Группа крови_______________

Резус фактор________________

Осмотрен (а) анестезиологом___________ _____ Смотри Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... заключение анестезиолога.

(число, месяц, год)


Противопоказаний для оперативного исцеления нет.

Предполагаемый объем операции _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________


Согласие хворого (ой) на операцию получено.

Операционная бригада:

Хирург:___________________________________________________________________

Помощник:________________________________________________________________


Доктор


«_______»____________________20____г.


^ Рекомендуемый бланк карты прерывания беременности








Лист наблюдения «_____»_____________ 20 г.

за нездоровой Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... ____________________________, история заболевания №______


Время

АД

PS

ЧД

ТО

Предназначения

Per OS

Диурез


























































































































































































































































































































































































































































































































































































































За время наблюдения:

Введено в/в кап. - ml

Выпито - ml

Выделено - ml

Стул М/С________________________________


^ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ Хворого НА ВК

Дата_________________

ФИО хворого :___________________________________ Возраст_____________________

Экспертиза временной нетрудоспособности Л/Н с_______ по_______ кол-во Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... дней_______

Стационарное исцеление с__________ по _________________________ кол-во к/дней_______ Диагноз:______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Жалобы______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Обследован(а). Проведено лечение________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Сохраняются жалобы __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Беспристрастно:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель направления на ВК: продление листка нетрудоспособности

решение вопроса о долечивании в санатории

превышение сроков Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части... исцеления

(необходимое выделить)

Доктор:__________________________________ Зав. отделением:________________________

Протокол ВК №_____

от «____»_________________20___


На основании представления лечащего доктора:

Диагноз:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Советы:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заключение: продлить листок нетрудоспособности

навести на долечивание в спец санаторий

продлить исцеление в стационаре сверх срока МЭС

Председатель ВК Ведение медицинских документов - О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части...:_____________________

Члены ВК:___________________________

Приложение 15



vedushaya-pedagogicheskaya-ideya.html
vedushee-zveno-patogeneza-zatrudnenie-ottoka-krovi.html
vedushie-aspekti-analiza-uroka.html